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仍然以来，由于我国基本医疗保险确保水平，特别是在是城镇居民和新农合确保水平偏高，大病医疗带给的高额费用往往让老百姓无法开销。为密码“因病致贫”、“因病返贫”等难题，自2012年起，各地商业保险机构在国家政策希望下，争相主办大病保险业务，为基本医保参保人获取“二次缺席”。
截至今年一季度，广东省大病医保已覆盖面积全省20个地市，保险公司4600多万人。近日，记者走访了极具地方特色的江门市“大病保险”的最新进展。数据表明，自2014年1月落地以来，截至今年6月，由中国人寿广东省分公司（以下全称“广东国寿”）保险公司的江门市大病医保总计支付人次已约23.3万人次，支付金额2.89亿元。
与此同时，江门大病保险还创新性地发售了家庭医生医院试点，发力大病防治和身体健康管理服务。走访??全民分享“二次缺席”实惠同住江门市鹅溪里的荣女士，正是当地大病保险制度的受益者。
去年1月，荣女士因病转入江门市五邑中医院化疗，住院3个月，共计花费医疗费26.82万元。而她也获得了新农合补偿13.71万元和大病保险支付7.66万元，特一起缺席比例相似总费用的80%。“最后出院承销时，我自己只花上了5万多元，给家里减低了不少压力，而且缺席流程也并没很繁复。”荣女士告诉他记者。
据记者理解，目前江门市的大病保险服务，由政府统一从医保基金中经费向商业保险公司出售，参保人需要再行额外交费。在社保年度内，城乡参保人住院总计自付费用1万元以上、职工参保人住院总计自付费用5000元以上，才可划入大病医保缺席。其中，城乡居民大病保险年度总计最低支付限额为10万元，职工为60万元。
同时，大病保险的承销办法与城乡医保承销办法完全相同，不减少新的承销资料、承销窗口和承销申请；参保人享用基本医疗保险与大病保险的一站式即时承销。记者找到，江门人社局还牵头广东国寿在当地加设了一个医保服务大厅，经办所有参保人的零星缺席的办理、特定门诊资格的申请人等。“过去，参保人必需按属地返当地社保局办理涉及社保业务，现在该医保服务大厅可经办全市所有片区参保人的涉及业务，十分便捷。
”江门市人社局涉及负责人回应。该负责人还告诉他记者，与其他地市只做到部分城乡医保或部分职工医保比起，江门突破了传统的非常简单经办模式，创新性地将城乡居民医保、职工医保、公务员医保大病保险拆分统一由商业保险公司主办，构建了大病保险对基本医保参保人的全面覆盖面积，目前全市396万人口都可享用到大病医保的服务。
与此同时，保险公司的商业保险机构也做到了不少创意尝试。据广东国寿江门分公司副总经理谢小芬讲解，该公司重新组建了由驻院代表、医保专员、稽查人员三支队伍包含的183人的大病保险服务团队，为镇级医院及以上的住院患者获取大病保险服务。
“我们于是以全面插手医疗费用管控。”谢小芬称之为，2014年医保专员月结审查住院20万人次，找到问题例数超过9000事例，牵涉到金额将近千万元。“国寿通过定期分析医疗数据，上报出现异常数据资料，为政府制订和改动医保政策获取参照依据。”众所周知，医保制度是一个国家最最重要的福利制度，也是公共财政的仅次于支出项目之一。
同时，在城乡居民医保基金“满负荷”运营，且专责层次较低的背景下，如何掌控医疗费用快速增长等问题有一点注目。因此，在医保基金受限的情况下，希望商业保险公司保险公司大病保险，不仅可以增加地方公共开支，同时还能藉由市场化手段来探寻更加高效合理的大病支付费用掌控模式，进而构建身体健康管理与大病防治等目标。据记者理解，目前有数中国人寿、中国人健、五谷丰登人寿等多家大型险要企参予到广东大病医保中。其中，截至目前，广东国寿已先后在韶关、江门、汕头、河源、阳江和广州六个市中标大病保险，构建年保险公司保险费规模超强6亿元，并为2000余万人获取大病医疗保障服务。
创意??政企合力试水家庭医生医院那么，在我国医疗费用大幅上升、医保基金压力大大增大的形势下，商业保险机构又该如何构建大病支付费用管控、提升医保基金的用于效率？目前，各地保险公司主要通过商业化运作来构建医疗费用管控和大病支付，而江门模式则在大病控费和支付之外，创新性地发售以身体健康管理和大病防治为目标的家庭医生医院试点，企图增加或减缓大病的再次发生。江门人社局负责人回应，如何防治大病的再次发生以及身体健康管理，掌控医保支付的开支，这本身是一种创意，而家庭医生制度正是实行大病保险的有效途径。
回应，2014年中国保监会副主席黄洪前往江门调研大病保险模式后认为：江门“家庭医生”服务模式比“湛江模式”更加入了一步。据介绍，“家庭医生”医院主要相结合居民社区展开服务，对象覆盖面积到社区内参与大病保险的常住人口，且以老年人、儿童、慢性病患者、残疾人为优先服务对象，基本构建了“诊治就在家门口”，并且还不必排队挂号，也需要收费。目前家庭医生医院可为全体参保人获取基本医疗、身体健康管理、用药指导、慢性病管理、肿瘤管理及双向转诊转介等获取10项免费身体健康防治确保、7项免费自助式身体健康身体检查服务。
“家庭医生医院不会对签下的慢性病病人、类似门诊病人创建专门的管理档案，护士将对其展开定期随访，追踪其健康状况，以构建大病防治和身体健康管理，掌控医疗风险。”谢小芬说道。值得一提的是，家庭医生医院只诊治、不售药，创建了“医药分家”的就诊新模式。据理解，家庭医生医院目前已与江门三家大型连锁药房签下。
参保人所持家庭医生出示的处方，前往定点药房购药可享用8.5~9折的优惠。“对参保人来说，去找家庭医生医院除了省时省力省钱之外，更加最重要的是能获得更加充份的医疗。
”谢小芬告诉他记者。此外，为了给参保人获取更加优质的医疗服务，广东国寿还与当地人社局、卫计局牵头正式成立专门评审委员会，从三甲医院引入低专业水平的全科医生重新加入家庭医生团队。
目前，江门全市共计8个家庭医生医院，签下居民超过7292多人，其中快病患者1943人，获取基本医疗服务已超强16709人次。在中山大学岭南学院保险学系副教授宋世斌显然，江门的家庭医生医院试点，为社区居民获取低价用药指导与购药优惠，将对引领小病不出有社区、大病才入医院，构建病人分流具备积极探索意义，这也是未来我国医改的方向；而且这一试点，也有助减轻百姓“看病难、看病贵”的老问题。据报，江门将在2016年将家庭医生医院的范围不断扩大到全市，并力争2020年在全市创建起社区（家庭）医生服务制度。搭起医疗数据共享系统■探寻除此之外，为了能使家庭医生医院更佳地管理参保人身体健康，减轻慢性病人、类似病种病人“看病难、看病贵”的问题，广东国寿还与当地共同开发了一个社区身体健康防治保障系统，以期构建医疗大数据的对外开放与分享。
专家认为，社区身体健康防治保障系统的建设，意义在于构建家庭医生管理平台、药房系统、社保系统、医院信息管理系统的多方医疗数据实时分享与货运。未来，家庭医生躺在医院内就能看见参保人所有就医历史资料和检查结果；定点药房通过社区身体健康防治保障系统，可实时接管家庭医生在家庭医生管理平台上出示的处方；医院可在此系统上查阅病人的历史医疗结果，防止反复检查等；而病人去药店购药时，仍然必须装载任何处方，所有数据和处方都储存在系统里。宋世斌回应，目前全国“大病保险”落地中不存在的仅次于挑战在于，很多医疗数据不对商业保险公司对外开放。
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